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El diagnóstico de enfermedad mental

Es el médico quien, con su exploración, puede exagerar y en todo caso sugerir una topografía precisa, localizada en un punto determinado. He visto muchas apendicitis operadas… que no eran sino pseudo-apendicitis…

Hippolyte Bernheim

PSICOTERAPIA Y RELAJACIÓN HIPNÓTICA IV

No se logra éxito alguno con el paciente si no se hace un diagnóstico certero, es lo que traza el derrotero a seguir.

Para ello se toma en cuenta, pero solo como guia general, alguna de las clasificaciones publicadas de enfermedad mental. Son útiles si no se siguen a pie juntillas, porque no son más que un aproximado punto de partida.

DSMLa práctica clínica demuestra que ni el DSM ni ninguna otra constituye una receta inequívoca para llegar a un diagnóstico preciso, la realidad de la ciencia psicopatológica es más compleja que conceptos encerrados en categorías discretas. Lo determinante es la analítica observación del psicoterapeuta.

Por otra parte, para establecer un diagnóstico certero el psicoterapeuta debe situarse como tarea preliminar ubicar al paciente en su contexto, ponerse dentro de sus zapatos para comprender el origen, evolución y mecanismos internos de su trastorno. Desde luego, se requiere conocer su historia psicosocial durante las diferentes etapas de su vida, incluso estudiar el medio familiar desde el tiempo prenatal. Es decir, la indagación psicosocial del paciente debe incluir el presente y el pasado, conocer los conflictos confrontados en el momento, pero como su vida anterior influyó en ellos.

Además, al abordar al paciente se requiere, antes de una conclusión definitiva, explorar la incidencia fisiológica en su trastorno. No pocas veces atendí estados depresivos desconcertantes, y después de su remisión a exámenes médicos se descubría un trastorno hipotiroideo, o en sentido contrario, estados severos y exacerbados de ansiedad que eran determinados por hipertiroidismo.

irritabilidadA menudo también acudían pacientes mujeres debido a estar atravesando por períodos de migraña, ansiedad, depresión, irritabilidad o depresión, pero remitiendo estos síntomas en corto tiempo, y tenía que hacerles comprender que la causas se encontraban en la cercanía o comienzo menstrual. Es imprescindible también definir si la raíz de su estado es genética, o dada por trastorno orgánico; por ejemplo, epilepsia, u otro deterioro del tejido cerebral. De no encontrarse causa orgánica, habiendo pasado el paciente por exámenes médicos correspondientes, es que se enfoca su causa como desequilibrio funcional, lo cual no es más que desajuste emocional.

En el análisis de la secuencia evolutiva del trastorno mental hay que tener en cuenta que su instalación como enfermedad comienza por la fijación de la conmoción emocional en los circuitos neurales del cerebro. En otras palabras, la activación cerebral y su expresión en emoción extrema suponen un desbalance interno el cual puede arraigarse, crecer, diversificarse, y finalmente devenir en enfermedad.

Además, en la definición de la causa esencial del trastorno se requiere tener en cuenta que esta no es exclusiva, siempre coadyuvan variables ajenas, dadas por adversidades y experiencias colaterales que contribuyen a darle forma a la enfermedad. Por el contrario, a menudo ocurre que la sucesión de acontecimientos estresantes, al ser recibidos dosificadamente, inoculan inmunidad emocional y al daño físico y mental en el individuo (Meichenbaum, 1988).

Siempre es importante tener en cuenta, en quien pretende operar a través del Psicoanálisis, que para un diagnóstico del paciente es erróneo contar con la catarsis de “recuerdos reprimidos”, guardados herméticamente como en una “Caja negra”. En realidad, en mis años de experiencia nunca he encontrado ese hecho, pero si he observado acontecimientos simplemente olvidados, los cuales pueden aportar explicación al presente.

depresiónEn numerosos casos he observado también como la relación causa-efecto entre evento y trastorno no es comprendida por el paciente, o desconoce la presencia de un mecanismo promotor del ajuste inconsciente, el cual modifica la realidad para hacerla aceptable. Se observa también como se sufre el embate de estresores al momento de acudir a consulta, pero debido a que hechos y situaciones pasadas condicionan la vulnerabilidad emocional en el presente; especifica o general. Obsérvese lo siguiente:

Caso ME. Mujer de 50 años, jubilada, casada en un segundo matrimonio durante diez años, pero tan infructuoso como el anterior. Con una hija adolescente del anterior esposo. No tiene relación sexual desde hace años, y se encuentra frustrada en todas las facetas de su vida. Sufre de ansiedad generalizada, claustrofobia, hiperhidrosis, y una angustiosa actitud obsesiva y sobreprotectora sobre la hija. Es de temperamento melancólico y con tendencia marcada a la depresión debido a pronunciada inseguridad y carácter timorato.

Rechaza al esposo, pero no se separa porque le teme, y también tiene miedo quedar desamparada, con lo que flotaba un estado de elevada tensión en el hogar; más aún porque la paciente vivía angustiada con la idea de que la hija se marchara de la casa.

La psicoterapia aplicada giraba en torno a la corrección cognitiva sobre su temor a quedar sola, y conducirla a encontrar un ajuste afectivo dentro de su situación. Se llevaba a cabo por medio de entrevista terapéutica, y su asistencia a mis conferencias de manejo del estrés. Se aplicó también durante esos meses hipnosis relajante, una o dos veces por semana, y se entrenó en autorrelajación para aplicarla diariamente en el hogar; en corto tiempo se producía el cambio.

Sin embargo, en este caso lo ilustrativo era la extrapolación desde la infancia al presente de las circunstancias sufridas. La madre, supuestamente “para protegerla”, la encerraba en su habitación, y al mismo tiempo los castigos propinados por el padre, en ocasiones infundados según dice la paciente, eran brutales. Por consiguiente, no sentía amor por ninguno de los dos, por el contrario, sentía mucho miedo, mezclado con odio.

Según análisis pormenorizado se evidenció como las huellas dejadas por estas adversidades sufridas, por largo tiempo durante la infancia, se trasladaron al contexto presente. Sin darse cuenta, su visión del primero y el posterior marido, eran reflejo de la imagen del padre. De inicio no lo aceptaba, pero con el paso de días comprendió la sustitución inconsciente.

Es de señalar la imposibilidad de que esa idea fuera impuesta por sugestión, dado que solo le hice una pregunta una ocasión, y a partir de ahí, sin mencionarle nada más, fue tomando consciencia del mecanismo de sustitución que tenía lugar.

soledadOtro factor definitorio en la concepción del diagnóstico es el andamiaje de apoyo afectivo que rodea al paciente. La necesidad de cercanía y apego a los demás es un requerimiento ancestral para el amparo y protección de cada individuo desde los primeros seres humanos, reminiscencia instintiva de la tendencia a fundirse al clan o tribu. Hasta la actualidad cada individuo procura ser apoyado afectivamente por la familia, amigos, instituciones, según lo necesite. En consecuencia, la soledad es fuente indiscutible del daño a la salud (Nauert, 2011) (Blazquez & Alegre, 2013). Por ello es imprescindible tomar este factor en cuenta al momento de determinar los estresores causantes o agravantes del trastorno.

Entre las variables ajenas que contribuyen al criterio diagnóstico también se encuentra el nivel de hastío y carencia de sentido de la vida; en ocasiones relacionado con jubilación incorrecta. Si no se establece decididamente una dedicación productiva, y se carece de metas y caminos, se produce un latente y permanente estrés que progresivamente hace más vulnerable emocionalmente a la persona. Puede surgir el trastorno de ansiedad por el estado de confusión creado, la depresión por la impotencia ante la insatisfacción, o algún trastorno psicosomático. Obsérvese el siguiente caso:

Caso RF. Mujer de 60 años, afectada de síndrome ansioso-depresivo, jubilada laboralmente, divorciada más de 20 atrás, convive con la madre, la cual rechaza desde su infancia. Según la paciente, la sometía a graves maltratos físicos y psíquicos. No conoció al padre ni supo quién era. Sentía amarga soledad y hastío.

Entre las consecuencias de su padecimiento, y de modo colateral, se manifestaba irascible susceptibilidad, ansiedad severa, y era hipersensible a cualquier contrariedad por insulsa que esta fuera. El motivo inmediato por el cual acude a la consulta era su incontrolable reacción, con vehemencia y agresión, cuando en una u otra ocasión les llegaba a la puerta de su casa algunas pocas hojas del árbol de un vecino; incluso su reacción era tan desenfrenada y desmesurada que con frecuencia acudía la autoridad policial.

Por otra parte, ante un posible ataque de pánico, ansiedad generalizada, distimia o depresión Mayor se impone explorar el conflicto laboral, el mantenido con relación a la tarea, el contexto del trabajo, los peligros que acechan, y también las relaciones de antagonismo con jefes o compañeros de trabajo. En los casos atendidos también se incluyeron de acoso sexual, por lo cual eran causados o agravados diferentes trastornos de ansiedad.

Además, en no pocos casos se observa también el sufrir un deficiente matrimonio, carente de afecto, de satisfacción sexual, o ambos. Numerosos casos acudían a la consulta por hastío y rechazo al conyugue, o, por el contrario, ser víctima del abandono de pareja. En todos ellos se manifestaban ataques de pánico, ansiedad generalizada o distimia. Es de destacar además que fueron atendidos varios casos de agorafobia o claustrofobia que se relacionaban con matrimonios insatisfactorios. Atendí casos que sufrían trastornos causados por violencia doméstica o violación, tanto en Cuba, Venezuela y Estados Unidos, incluyendo otras muy diferentes nacionalidades en dichos países. Sin embargo, pude observar que no siempre terminaban en Estado postraumático de estrés u otro trastorno, lo cual obligaba a un análisis cuidadoso para definir un diagnóstico.

Obsérvese lo siguiente:

Caso Y. Mujer de 33 años, soltera, sin hijos, afectada por haber sido violada dos años antes. A partir de ese momento comenzó a sufrir de bulimia, alopecia areata, pesadillas, insomnio secundario, es decir despertaba muy alterada alrededor de las tres de la mañana. Se demostraba en historia psicosocial como la violación ocurrida pesaba emocionalmente sobre la paciente, siendo causa de los síntomas sufridos.

Sin embargo, obsérvese este otro:

Caso M. Mujer de 29 años, casada y con dos hijas. Oficinista en un centro de salud. Sale al amanecer a su trabajo y ya cerca de este, detrás de una arboleda aislada y sin presencia de personas, surge un desconocido quien la toma a la fuerza, la arrastra al bosque y la viola. El individuo se fue dejándole abandonada. Se sintió impotente y llena de furia, pero en pocas horas tuvo encuentro sexual satisfactorio con su pareja, lo cual demuestra que el daño psíquico no fue grave. Me narraba muy ilustrativamente el suceso en la consulta, incluso su presencia no se debía a lo ocurrido sino por razones ajenas.

Lo cierto es que no se puede llevar a cabo la remisión o reducción de trastornos y síndromes en el paciente si no se define con precisión el diagnóstico. Como se observa, las variables que intervienen en cualquier sintomatología psíquica o psicosomática son tan multifacéticas que antes de dar el primer paso en el tratamiento terapéutico se requiere construir la imagen representativa de lo que condujo al trastorno, como unos eventos implicaron otros, y como estados devinieron en otros para llegar hasta ahí. Es entrar en la mente y personalidad del paciente, y tratar de entender lo que ocurre antes de pretender enmarcar el tratamiento en uno u otro método.

Referencias

Meichenbaum, D. (1988) Manual de Inoculación de estrés. Madrid: Ediciones Roca, S.A.

Blazquez, A & Alegre, J. (2013). Family and Partner Facing a Chronic Disease: Chronic Fatigue Syndrome. The American Journal of Family Therapy, 41, 46–62. DOI: 10.1080/01926187.2011.642651

Nauert, R. (2011) Social support helps women beat breast cancer. Psych Central. Retrieved from

José Ramón Ponce

José Ramón Ponce

Doctor en Psicoanálisis, Universidad de Psicoanálisis Humanístico, Brasil.

Master en Psicología de la Salud, por la Walden University, Minnesota.

Licenciado en Psicología, certificado Josef Silny & Associates, Inc. Licencia de Hipnoterapia, USA.

Investigador Agregado por la Academia de ciencias de Cuba.

Fue miembro de la Sociedad de Neurociencias de Cuba, Sociedad de Psicología de la salud de Cuba, Grupo Nacional de Termalismo. Fundador y creador de la Sociedad Cubana de Hipnosis, en la Academia de Ciencias de Cuba. Miembro de la Sociedad Venezolana de Hipertensión arterial. Participante de eventos científicos nacionales e internacionales. Le han realizado numerosos reportajes de prensa por su trabajo.

Libros publicados:

Dialéctica de las actitudes en la Personalidad
El Sistema Psíquico del Hombre
Estrés emocional y su afrontamiento
Como estudiar mejor y sin estrés
Conversando con adolescentes
Un Hombre ante sí mismo
Hipnosis y relajación emocional.
Folletos en apoyo a la docencia.​

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